L’hôpital magnétique
Un des meilleurs exemples de pensée complexe appliquée à la médecine est le concept d’hôpital magnétique.
Ce terme nord-américain (magnet hospitals) désigne certains hôpitaux qui ont un fort pouvoir attractif sur leurs personnels. Les infirmières qui sont employées dans ces hôpitaux ne veulent plus les quitter. Le renouvellement des personnels y est très faible.
La revue Pratique et Organisation des Soins a publié récemment une excellente synthèse sur ces structures où il fait si bon travailler.
Un des enseignements les plus intéressants de cette synthèse, est que ces hôpitaux sont aussi ceux où il fait bon être soigné.
Comment ce cercle vertueux est-il apparu ? Résulte-t-il d’un démarche qualité ? D’une meilleure rémunération des soignants ? D’une gouvernance mieux structurée ? D’une planification précise des actions ? D’une bonne coordination des services ?
Non, les causes de ce magnétisme sont ailleurs.
Cette irruption d’une réalité non programmée est passionnante et fait toucher du doigt l’apport de la complexité dans le champ de la santé.
La complexité dans le soin n’est pas le chaos, c’est une des formes de l’auto-organisation du vivant lorsqu’il cherche à résoudre des problèmes. Or, comme l’a montré Dejours1, travailler, « faire le travail », c’est adapter en permanence la règle à la réalité, car la réalité n’est presque jamais celle que la règle a prévue. Le soignant qui veut soigner au mieux son patient doit en permanence transgresser ou adapter les procédures et donc prendre le risque d’être en faute. Dejours utilise un exemple saisissant pour illustrer ce paradoxe : l’application stricte de toutes les règles bloque la production et porte le nom de « grève du zèle ». Bien travailler, c’est tricher en permanence pour arriver à agir.
Revenons à nos hôpitaux magnétiques, à nos infirmières heureuses de faire du bon travail et à nos patients heureux d’être bien soignés. Quels sont les mécanismes de ce bonheur partagé ?
Yvon Brunelle2 recense les éléments qui sont le plus fréquemment retrouvés dans les hôpitaux magnétiques lors d’enquêtes auprès de leur personnel :
« Ce qui est exceptionnel, c’est le milieu de travail et la satisfaction à y évoluer »
Écoute
Le mot qui revient le plus souvent dans les commentaires des infirmières est « écoute ». Dans un hôpital magnétique, les gens se parlent et s’écoutent. Cette écoute concerne aussi la direction, attentive à la parole de ses employés ; elle n’est pas obligatoirement formalisée, c’est un état d’esprit. La direction considère que ses employés sont ses meilleurs consultants et sait être disponible pour les entendre.
Autonomie des agents
Les équipes de soins sont autonomisées. Elles ne se voient pas imposer des règles ou procédures définies par des experts ou des groupes extérieurs à leur unité . Elles suivent leurs propres procédures. Elles sont autorisées et encouragées à innover et font évoluer en permanence leurs méthodes de travail pour les améliorer. Ce concept nommé empowerment en anglais, est intraduisible en français.
Support
L’administration de l’hôpital apporte un support aux unités : sécurité, informatique, garderies, information accessible. Elle supporte au moins autant qu’elle contraint. Elle est donc vécue comme équitable et utile.
Collaboration
Dans un hôpital magnétique, médecin et infirmières communiquent harmonieusement. Cette donnée échappe aux critères d’évaluation habituel car c’est typiquement une donnée complexe, au sens de « complexum » : tissé ensemble, lié.
Valorisation
Les infirmières apprécient la valorisation dont elles sont l’objet dans ces hôpitaux, aussi bien sur le plan humain que professionnel. Attention, il ne doit pas s’agir comme trop souvent d’un mot creux, mais d’une valorisation réelle fondée sur la reconnaissance de la compétence. Cette reconnaissance peut prendre la forme d’une charge d’enseignement par exemple.
Équipe
L’individu « magnétisé » n’existe pas sans son groupe. Il n’est question que de « relations positives avec les pairs », « sentiment de famille », « soutien », « solidarité ». Chacun sait qu’il peut compter sur les autres et que les autres comptent sur lui.
Savoir que les autres sont fiables rend fort et audacieux.
Savoir que les autres comptent sur vous est un puissant moteur de recherche de responsabilisation et de l’efficience.
Enfin, l’effectif des équipes doit être suffisant pour la charge de travail.
Le patient est au centre du soin
Conséquence ou non des points précédents, les infirmières peuvent se concentrer sur leurs patients qui redeviennent les principaux bénéficiaires de l’énergie mise en œuvre par l’équipe.
Et pour finir, la Qualité…
On l’avait un peu oubliée, mais elle arrive enfin ; la Qualité est un élément central de la satisfaction des infirmières fidèles à leur hôpital. Mais attention, il ne s’agit pas de la « Démarche Qualité » telle qu’elle est pratiquée actuellement, et qui détruit progressivement le soin et les soignants3,4. Les items des hôpitaux magnétiques que nous venons de passer en revue s’opposent quasiment en miroir aux procédures généralisées, à la planification de l’action, aux règles figées, aux mots creux et plus fondamentalement encore à l’absence de prise en compte du facteur humain et social au travail.
La qualité dont parlent ces infirmières, c’est celle de leur quotidien, c’est le plaisir de faire un bon travail, reconnu par sa hiérarchie, ses pairs et ses patients. C’est le plaisir de faire un travail qui a du sens, d’en maîtriser les procédures et de les changer si nécessaire.
C’est une qualité non mesurable par des échelles, des scores. C’est une qualité qui rentre mal dans les présentations Powerpoint ou les tableaux Excel . C’est une qualité intimement liée à des échanges humains nombreux, permanents et informels. C’est une qualité qui privilégie l’action, l’innovation, l’autonomie réelle associée à un bon relationnel avec les autres groupes comme celui des médecins ou des administratifs.
C’est une qualité complexe. Le critère numérique qui permet de l’évaluer, à savoir le taux de rotation des personnels paraît fondé sur des éléments affectifs, subjectifs et peu fiables. C’est pourtant celui qui reflète le mieux la qualité réelle des soins. En effet, il agrège d’innombrables facteurs humains qui, eux, ne sont pas mesurables. Les outils de la complexité sont souvent étranges et surprenants[4. Ce sont des outils ou des marqueurs qui agrègent des éléments subjectifs, pondérés dans un groupe par de nombreuses interactions. En savoir plus], ce qui conduit à tort à ne pas les prendre au sérieux. Ce mépris est préoccupant car ce sont les outils dont nous avons justement besoin.
Notes :
- L’évaluation du travail à l’épreuve du réel. Christophe Dejours – INRA 2003 – Amazon [↩]
- Chercheur à la Direction de l’organisation des services médicaux et technologiques, Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. Auteur de l’article déjà cité : Les hôpitaux magnétiques Prat Organ Soins 2009;40(1):39-48 [↩]
- Une approche critique de la démarche qualité dans les institutions sanitaires, sociales et médico-sociales. Catherine Grandjean Oedipe.org [↩]
- Qualité et santé – Première partie : qualité des moyens ou qualité des résultats ? Médecine. Volume 4, Numéro 8, 360-3, Octobre 2008, Concepts et outils [↩]
Merci de m’avoir fait décourivr cet article passionnant. Oui, il nous manque « une case » pour progresser. Votre analyse m’a fait chaud au coeur, dans la desepérance qui est la mienne au contact de la folie qui s’est emparée du monde hospitalier.
Voila qui met l’eau a la bouche : profondeur et humour reunis dans une reflexion qui pourrait en effet être interessante. Bravo!!
Le concept de l’hôpital magnétique est très intéressant — notons cependant que jusqu’à preuve du contraire, aucun thème d’organisation des soins ne fait l’unanimité. Un site infirmier, pas des moindres met en doute la réalité de ce magnetisme. http://www.nursingadvocacy.org/faq/magnet.html
Le thème du « tipping point » (point de bascule) est intéressant aussi. Et on trouve cette idée dans le principe de l’hôpital « ancre » qui impacte (positivement ou négativement) le microsystème de sa région. Voir http://www.denisesilber.com sur « établissement ancre ».
@Denise Silber
Merci pour ce lien très intéressant. Le site ne met pas en doute la réalité du magnétisme, mais l’effet d’un « plan magnétisme » dans des hôpitaux qui ne l’étaient pas.
Face à une réalité issue de la complexité (les hôpitaux magnétiques), le risque est grand de tenter de la réinjecter dans une démarche qualité traditionnelle et de la dévoyer.
L’exemple qui me vient à l’esprit est celui de la voiture rouge. La réalité (statistique) est que les voitures rouges ont plus d’accidents que les blanches. C’est une réalité complexe car elle fait intervenir des facteurs humains et cachés, notamment la personnalité des conducteurs qui achètent des voitures rouges ou les marques qui vendent plus souvent des voitures rouges.
A partir de cette réalité analysée trop superficiellement, il est tentant de lancer une opération « voiture blanche » en pensant que repeindre les voitures rouges en blanc va diminuer le nombre d’accidents…
Avec cet exemple concret, on comprend que plaquer les critères de qualité issus de la complexité sur des structures existantes peut aboutir à des échecs ou des non-sens, ce qui semble être parfois le cas avec la démarche critiquée dans l’article de NursingAdvocacy.
En fait, à partir d’une belle analyse complexe, sociologique et descriptive, il y a un grand risque à utiliser à tort ces données dans une démarche pseudo qualitative et délétère. Ce n’est pas parce qu’un élément est statistiquement corrélé à de la qualité que sa mise en oeuvre va produire de la qualité.
Pour gérer de la qualité, il faut des outils complexes. Un outil complexe pourrait consister à moduler la dotation financière des hôpitaux en fonction d’un critère combiné de stabilité du personnel, d’un absentéisme faible, de stabilité des patients chroniques (ils reviennent sur la durée), de fréquentation de l’établissement par des patients issus de familles de professions de santé par exemple.
L’erreur consiste à appliquer à une donnée complexe une démarche anticomplexe, en utilisant par exemple deux procédés que la complexité récuse :
- La disjonction : sortir un élément de son contexte dynamique et relationnel (étudier les insectes sociaux avec deux fourmis mortes)
- Le réductionnisme (tirer des conclusions concernant un milieu à partir des quelques éléments stables et mesurables disponibles).
L’auto-organisation d’un système ne peut déboucher sur de la qualité si le système a des défauts structurels. Au contraire, en donnant l’impression d’un bon fonctionnement il va empêcher que les problèmes de fond soient abordés.
On peut même imaginer un hôpital magnétique fait d’une majorité d’incompétents. Il y a beaucoup de médecin magnétiques incompétents à grosse clientèle…
La seule solution passe par un management basé sur la résolution des problèmes. Tous les problèmes qui surviennent d’avoir être repérés pour être analysés et pour trouver si possible une solution a l’image de la pharmacovigilance ou du traitement des erreurs. Or les gens n’aiment pas essayer de résoudre les problèmes et préfèrent mettre la tête dans le sable…
@omedoc
L’auto-organisation débouche sur de la qualité à condition qu’il existe à la fois un moyen de mesurer cette qualité et une valorisation de la qualité. Si ces deux conditions sont remplies, le système corrige de lui-même ses défauts structurels.
Dans un hôpital magnétique peuplé d’incompétents, ou le cabinet d’un médecin incompétent mais populaire, le problème est une mesure inadéquate de la qualité.
Prenons l’exemple d’un des meilleurs système auto-organisé existant : le système immunitaire. Il n’a rien analysé, rien repéré. Il gère le problème (l’alien) quand il arrive, en temps réel. Il trouve la meilleure solution à une vitesse extraordinaire. Son principe est fondé sur des essais successifs empiriques et la sélection des solutions efficaces. C’est un serrurier qui saurait fabriquer des milliards de clés différentes, les testerait, et créerait des variantes de celles qui rentrent dans la serrure, jusqu’à trouver la bonne par approches successives. Aucun autre organe ne le supervise.
Un autre exemple non biologique est celui du marché de la micro-informatique. La qualité est facile à mesurer. Elle est récompensée par la réussite commerciale. Ce marché s’est auto-organisé loin de toute régulation et a fait des produits extraordinaires et bon marché. Pendant ce temps, le « Plan Calcul » engloutissait des milliards pour accoucher d’une souris.
Je crois au contraire de vous que les gens aiment résoudre leurs problèmes, mais que d’autres pensent être plus malins et aboutissent finalement à leur verser du sable sur la tête.
Le système soviétique a constitué l’aboutissement de cette démarche planificatrice. Son retour en grâce au XXIème siècle est surprenant.
Pour le sociologue Philippe zarifian (http://pagesperso-orange.fr/philippe.zarifian/page1.htm) [attention! je caricature certainement sa pensée qui est à la fois très technique et très philosophique] la valeur des entreprises ( http://pagesperso-orange.fr/philippe.zarifian/page9.htm) est mesurée par la qualité du service rendu (http://pagesperso-orange.fr/philippe.zarifian/page14.htm). Et cette dernière est liée à la compétence professionnelle des salariés qui y travaillent, c’est à dire à leur capacité à réagir aux événements non prévus par l’organisation(http://pagesperso-orange.fr/philippe.zarifian/page9.htm) .
Analogie avec le texte sur les hôpitaux magnétiques:
« Magnétisme » = valeur de l’hôpital
Auto-organisation = logique de compétence professionnelle
Qualité = qualité du service
Pour moi la capacité à réagir aux événements c’est la capacité du travailleur à résoudre le problèmes.
Je vais essayer de développer dans un prochain message…
je vois un vrai intérêt au creuset de ces réflexions sur le magnétisme : c’est qu’il répond à un vrai probléme sociétal. Le soin et les acteurs.
Je suis en train de préparer une thèse professionnelle sur le sujet de l’intérêt de la démarche qualité pour rendre un ehpad magnétique.
l’approche systémique s’impose et le management participatif révéle des limites et des débouchés.
limite de la structure et de sa dépendance aux tutelle, tout un programme qui isole parfois les opérateurs AS et IDE.
Débouché dans la participation institutionnelle des opérateurs même si c’est dans une logique hierarchique qui impose les filtres de la supervision ou locomotive que sont les médecins coordonateurs.
Je cherche de quoi compléter mon travail qui en est aux prémices merci pour vos bonnes refexions.
Bonjour Marc,
Tenez-nous au courant. Attention néanmoins aux dangers de la démarche consistant à programmer le magnétisme (voir le lien de Denise Silber). L’empowerment des AS et IDE est une condition fondamentale du magnétisme, peu compatible avec la tradition jacobine française qui voit toujours la qualité venir du haut de la pyramide et non de la base.