Dans son article intitulé « Médecine générale – chaos, la complexité et l’innovation » Joachim Sturnberg classe les activités des prestataires de soins de santé primaire en 4 niveaux de connaissance:

- le connu
- le connaissable
- le complexe
- le chaotique

et indique que le médecin généraliste est volontiers concerné par des situations complexes ou chaotiques
alors que le spécialiste est généralement en prise avec le connu et le connaissable.

Chaque niveau est régi par un mode de prise décisionnelle:

- le connu: mode décisionnel de type analytique/réductionniste.
- le connaissable: de type EBM
- le complexe: imprévisible mais mais potentiellement compréhensible par un modèle d’observation dans lequel le tout est plus que la somme des parties
- le chaotique: incompréhensible tant qu’il n’est pas stabilisé

Le point faible est évidemment le dernier.
Or il s’avère que le chaos n’est chaotique qu’en apparence et qu’il est possible au généraliste de s’y retrouver.

Prenons l’exemple d’un saladier en forme de demi sphère, lançons une bille et observons sa trajectoire (p ex en faisant en sorte que la bille laisse une trace sur la paroi) Cette trajectoire est tout à fait chaotique en apparence mais si nous attendons un peu nous remarquons qu’elle passe très souvent par deux zones de croisement préférentiel qu’on appelle les attracteurs étranges. Ces deux foyers vont permettre d’étudier l’équation de trajectoire.

Lorsque nous nous trouvons devant un délirium tremens chez un patient diabétique, angoreux, insuffisant rénal, ayant des problèmes sociaux et judiciaires… la situation est de type chaotique.

Le spécialiste hospitalier qui va prendre en charge ce patient, va considérer la photographie précédente qui est en fait une coupe instantanée dans la vie de ce patient. S’il est compétent dans la gestion de la crise, le spécialiste est plus démuni quant à la gestion de la pathogénie de cette crise.

Le médecin généraliste qui a une connaissance longitudinale de son patient, qui le connait depuis longtemps, qui connaît sa famille, qui a vu ce patient passer et repasser à plusieurs reprises par des problématiques identiques (attracteurs étranges) va ainsi savoir assez précisément où porter son attention et son intervention.

La notion de chaos a un sens technique tout à fait précis: les phénomènes chaotiques, ce sont ceux dans lesquels de très petites différences dans les causes sont capables de provoquer de très grandes différences dans les effets.

Ainsi l’intervention médicale ne nécessite pas forcément un déploiement technique important, elle doit surtout se faire au bon endroit.

La logique du médecin épidémiologiste et du médecin généraliste n’est pas identique.

Lorsqu’un épidémiologiste observe les chiffres de mortalité imputable à une maladie (hépatite B, grippe…) il sait qu’il a la possibilité de sauver des centaines voire des milliers de vies en lançant une campagne de vaccination de masse, au prix d’effets secondaires acceptables sur un plan populationnel.

Lorsqu’un généraliste se trouve face à un patient n’ayant aucun facteur de risque particulier, il estime que sa probabilité est nettement moindre que la prévalence générale de la maladie alors même que le risque d’effet secondaire du vaccin reste identique à celui de la population générale. La décision de vacciner sera ainsi différente selon qu’il considère le rapport bénéfice-risque sur le plan individuel ou selon les directives de santé publique.

A l’heure de la judiciarisation de la médecine, tel patient qui contracterait la maladie pourrait se retourner contre celui qui lui a déconseillé la vaccination alors que les directives gouvernementales l’y enjoignaient, tel autre, victime d’un effet secondaire du vaccin pourrait se retourner contre ce même médecin dès lors que les faibles risques de contracter la maladie ne justifiaient pas une telle iatrogénie.

Dès lors comment s’en sortir ? comment avancer dans cette problématique complexe ?

Il apparaît assez rapidement que nous nous trouvons dans une situation de caractère dialogique ou apparaît le caractère indissociable d’une chose (l’intérêt individuel) d’avec son contraire (l’intérêt populationnel). Quelle pourrait être dès lors, la solution métalogique à ce casse tête ?

Partons des deux constats suivants :

L’adhésion des individus à des directives gouvernementales est faible. (singulièrement lorsqu’elles s’appliquent à des domaines pour lesquelles les gouvernants n’ont pas reçu un mandat explicite des citoyens par référendum)

L’adhésion des individus (particulièrement des jeunes générations) à des causes de portée humanitaire est forte. (accidents nucléaires, réchauffement climatique, armes chimiques…) L’appartenance de l’individu à l’espèce humaine est assez intuitive. Et lorsque l’intuition ne suffit pas, la contemplation des duellistes sur un marécage du tableau de Goya suffit à convaincre les sceptiques.

Les trois composantes essentielles du phénomène humain :

A la suite de ces deux constats, il faut en faire un troisième qui est celui de l’existence des groupes se posant en intermédiaire.
Dès lors il y a l’individu, le groupe, l’humanité.

Le groupe ? par exemple le clan, le club sportif, la secte, le groupe commercial, les églises, les syndicats, les partis politiques les nations, les ethnies, les races dont le mode d’interférence est toujours le même, il y a les adhérents et les autres, les semblables et les autres, les français qu’on vaccine et les autres, résidant de l’autre côté des pointillés de la carte.

Le groupe s’interpose, s’impose comme intermédiaire en parasitant la médiation (inter-média) entre l’individu et l’espèce humaine. En matière de gestion des pandémies, les groupes (gouvernements) constituent un intermédiaire le plus souvent délétère.

Dès lors, quel interlocuteur ?

Le seul qui puisse être légitime en matière de pandémies et plus généralement d’infectiologie dès lors qu’on veut bien tenir compte de la très importante notion de pathocénose, semble être l’Organisation Mondiale de la Santé, avec toutes les réserves que cela comporte notamment en termes de conflits d’intérêt (OMS ou création d’un organisme du même ordre).

Que peut on en attendre face à la gestion d’une pandémie p.ex:

• une explication concernant la dangerosité potentielle d’une maladie
• une explication concernant les effets bénéfiques d’un vaccin en termes de morbi-mortalité (et non en critères intermédiaires) ainsi que sur le niveau d’incertitude quant à son efficacité
• une explication concernant les effets secondaires potentiels de ce vaccin et un suivi des notifications en temps réel
• une argumentation des données par des références lisibles et explicites pointant vers des publications consultables et vérifiables par tous
• une obligation de  déclaration de liens d’intérêt  à l’instar de l’article L4113-13 du Code de la Santé Publique français (inséré par la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002) . Il serait dès lors simple de leur affecter un voyant vert, orange ou rouge selon l’absence ou l’importance de leurs conflits d’intérêts.
• Cela concerne bien évidemment les média pour lesquels il semble qu’il soit nécessaire de développer toutes les nuances du rouge dans certains pays.
• Si des arbitrages devaient être rendus, (qui vacciner préférentiellement, dans quel ordre…) afin que ceux ci soient crédibles, ils devraient être réalisés de façon rationnelle non ambiguë et toujours dans la transparence.
• Il resterait alors à chaque citoyen d’effectuer une pondération entre les effets potentiels du vaccin et les dégâts potentiels de la maladie
• Cette pondération nécessiterait que soit développé un esprit critique tout au long de la formation des citoyens grâce à un système éducatif raisonné et par des enseignants eux même aguerris à l’analyse critique.

Il va de soi que cela ne va pas dans le sens des intérêts des groupes-intermédiaires-gouvernants. Il est très facile de constater que leur politique consiste à s’opposer point par point à cette liste d’items.