Médecine Générale & Complexité

Aubert, J., 2009. Médecine générale : complexités et incertitudes. Revue Médicale Suisse. Available at: http://revue.medhyg.ch/infos/revue.medhyg.ch/article.php3?sid=3471 [Accédé Juin 1, 2010]. VF

J. Aubert explique que « S’il est une spécificité propre de la médecine générale, fondatrice même de son essence, c’est bien de travailler quotidiennement à l’articulation de la complexité et de la singularité. » Mais « Comment appréhender la complexité de l’exercice de la médecine générale ?

Comment conjuguer la complexité de cet exercice avec la singularité propre de chaque patient et l’inévitable risque d’incertitudes consubstantielles à toute complexité? »

C’est évidemment avant tout aux médecins généralistes qu’il appartient de jouer ce rôle fascinant de gestionnaires de la complexité.

La biblio est riche et mérite d’être lue

Jean-michel Bolzinger

Stalder, H., 2006. [General practice--linear thinking and complexity]. Revue Médicale Suisse, 2(80), 2150-2153.  Available in French [Médecine Générale - pensée linéaire et complexité]  at: http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=31655 [Accédé Mai 26, 2010]. VF

En médecine, nous appliquons et enseignons la pensée linéaire. Cette approche permet de disséquer les problèmes des patients jusqu’au niveau moléculaire et a contribué largement aux connaissances en médecine et à son progrès. L’approche linéaire est particulièrement utile en pédagogie, en recherche quantitative et pour résoudre des problèmes simples. Elle risque cependant d’être rigide.
Les êtres vivants (les patients et les médecins !) doivent être considérés comme des systèmes complexes. Un système complexe ne peut être disséqué dans ses parties sans perdre son identité. Il est dépendant de son passé et une intervention de l’extérieur peut mener à des réactions imprévisibles. L’approche « centrée sur le patient » permet au médecin, en tant que système complexe, de s’intégrer dans le système du patient et de s’adapter à sa réalité. Elle est particulièrement utile en médecine générale.

Jean-michel Bolzinger

Sturmberg, J.P., 2007c. Systems and complexity thinking in general practice: part 1 – clinical application. Australian family physician, 36(3), 170-3. http://www.racgp.org.au/afp/200703/200703sturmberg.pdf [Accédé Mai 27, 2010].

Sturmberg, J.P., 2007b. Systems and complexity thinking in general practice. Part 2: application in primary care research. Australian family physician, 36(4), 273-5. Available at: http://www.racgp.org.au/afp/200704/200704sturmberg.pdf [Accédé Mai 27, 2010].

Martin, C.M. & Sturmberg, J.P., 2005. General Practice — Chaos, Complexity and Innovation. The Medical Journal of Australia, 183(2), 106-109.=>  Cf. sur Someplexe

Enseignement de la complexité en médecine générale

Widmer D., 2008. L’enseignement de la complexité en médecine générale. Une continuité de l’étudiant débutant à la formation spécifique. Available at: http://www.med.univ-angers.fr/mg/IMG/pdf/30Widmer.pdf. (copie local) VF

Historique : « Distinguer et/ou Relier en Médecine »

Donc, toutes choses étant causées et causantes,
aidées et aidantes,
médiates et immédiates,
et toutes s’entretenant par un lien naturel et insensible
qui lie les plus éloignées et les plus différentes,
je tiens impossible de connaître les parties sans connaître le tout, non plus que de connaître le tout sans connaître particulièrement les parties.

Œuvres de Blaise Pascal, XII.djvu/414 – Pensées –

Moutel Grégoire & Planche Olivier, 2003. Ethique et Santé : Le normal et le pathologique : évolution historique du concept de maladie et du pathologique. Available at: http://www.ethique.inserm.fr/inserm/… [Accédé Juin 2, 2010] VF

Cet article est extrait de la conclusion de ma thèse de médecine (“Des données actuelles de la science à leur application en pratique ambulatoire : l’adoption d’un modèle holistique proposé par la WONCA en 2002 : revue de littérature.”) disponible ici en résumé et là en texte intégral.

« La pluralité humaine, condition fondamentale de l’action et de la parole, a le double caractère de l’égalité et de la distinction. Si les hommes n’étaient pas égaux, ils ne pourraient se comprendre les uns les autres, ni comprendre ceux qui les ont précédés, ni préparer l’avenir et prévoir les besoins de ceux qui viendront après eux. Si les hommes n’étaient pas distincts, chaque être humain se distinguant de tout autre être présent, passé ou futur, ils n’auraient besoin ni de la parole, ni de l’action pour se faire comprendre. Il suffirait de signes et de bruits pour communiquer des désirs et des besoins immédiats et identiques. »

Hannah ARENDT¹

« Amis médecin vos deux têtes me fascinent »² ! Année après année, les médecins deviennent de curieux êtres bicéphales ; de sages dérodymes « qui savent que l’individu résiste en substance aux idéalités pourtant nécessaire à sa compréhension. Et que nous ne pouvons saisir la vie sans ce double apport contradictoire. »³

« Pour cela, l’apprenti médecin doit être formé aux bases techniques bio-médicale de son métier : aux principes d’ordre, de séparabilité et de logique, à reconnaître le singulier, l’individuel, le concret. »⁴

« Il est aussi tenu de centrer son exercice sur ce patient qui ne peut être séparé en soma et psyché lors de la consultation. Le médecin doit savoir affronter l’incertitude, la contextualité, la globalité. Il doit être apte à relier ses connaissances scientifiques à cette personne, toujours unique. Une tête reste dans la science, l’autre plonge dans le paysage ».⁵

« Porter sur ses épaules savoir et compassion n’est pas chose aisée. Certains montrent un gros crâne scientifique et un petit empirique, alors que d’autres ont tendance à inverser la proportion. »⁶

Alors faut-il voir venir ? Ou doit-on réfléchir à ce besoin éprouvé par le médecin qui confronte la totalité humaine qu’est son malade avec une théorie et une technique ?  Ce besoin ressenti dans d’autres disciplines scientifiques :

« relier tout en distinguant »

Penser la complexité, traiter l’incertitude, relier science et subjectivité réclament des outils qui, au minimum, n’ajoutent pas l’ambiguïté et la confusion à la difficulté de la tache.

La définition de la santé de l’O.M.S nécessite une pensée apte à saisir la multidimensionnalité des réalités, à connaître le jeux des interactions et des rétroactions, à affronter la complexité irréductible du vivant ; les intrications sans fin des affaires humaines. Une méthode qui ne cède pas aux manichéismes idéologiques.

Cette nouvelle situation, cette aventure de la distinction et du lien ne peut être portés par une énième acception de l’holisme (comme proposé dans la définition WONCA de la Médecine Générale en 2002⁷ )

À l’aube d’une méthode pour la médecine générale :

D’autres disciplines scientifiques, confrontées aux défis postmodernes identiques, de la science et du sens, ont ouvert des voies originales.

Le dogme réductionniste mène à une « intelligence parcellaire, compartimentée, mécaniste, disjonctive, qui brise le complexe du monde en fragments disjoints, fractionne les problèmes, sépare ce qui est relié, unidimensionnalise le  multidimensionnel. Qu’il s’agit là, d’une intelligence à la fois myope, presbyte, daltonienne, borgne ; qui finit le plus souvent par être aveugle. Elle détruit dans l’œuf toutes les possibilités de compréhension et de réflexion, éliminant aussi toutes chances d’un jugement correctif ou d’une vue à long terme. Ainsi, plus les problèmes deviennent multidimensionnels, plus il y a incapacité à penser leur multidimensionnalité ; plus progresse la crise, plus progresse l’incapacité à penser la crise ; plus les problèmes deviennent planétaires, plus ils deviennent impensés. Incapable d’envisager le contexte et le complexe planétaire, l’intelligence réductionniste aveugle rend inconscient et irresponsable. »⁸.

À cette description d’un réductionnisme mutilant, on peut également superposer celle d’un holisme global en creux. Holisme qui mené à son terme rend l’intelligence hypermétrope et la vision floue, éblouie par une lumière homogène. Qui dilue chaque élément dans une globalité molle et rend incapable de penser précisément le distinct. Qui réduit toute pluralité et gomme toute différence en une vision unitaire, uniforme. Qui rend l’action imprécise et conduit à l’impuissance et au totalitarisme.

Ces voies nouvelles pour les sciences humaines sont l’approche systémique et la pensée complexe.

La médecine est-elle à l’aube de la constitution de sa voie personnelle apte à relier, contextualiser, globaliser, et en même temps à reconnaître le singulier, l’individuel, le concret ? Apte à concevoir l’organisation tout en traitant avec l’incertitude ?

Cette évolution est probablement inévitable car telle est la direction actuelle de notre culture. L’interne découvre cela rapidement. Patient après patient, il tente d’adapter son savoir technique à la complexité irréductible du vivant, aux intrications sans fin des affaires humaines.

Le jeune praticien, au cours de sa formation (son évolution), doit s’entraîner à trouver la bonne distance, le bon rythme, l’attention adéquate et l’attitude juste dans la rencontre avec le consultant. « Il doit apprendre à tenir un cap difficile entre les formes canoniques d’une maladie et le corps, toujours inattendu, de cette patiente ou de ce malade ; entre l’apprentissage abstrait des amphithéâtres et une expérience humaine dont le profil ne cessent de fluctuer ; bref, les vibrations subtiles entre l’idée générale et la personne concrète, la notion stable et la mouvance de la singularité irréductible. »⁹

Ici et là des médecins semblent engagés dans cette aventure par-delà le holisme-réductionnisme.

Le comment et le pourquoi ; distinguer et relier ; pouvoir ce que l’on veut et vouloir ce qu’il faut. Ces interrogations ne sont-elles pas aussi ancienne que l’aventure humaine ?

Voici ce que nous apprend François Julien¹⁰ sur l’homme idéal (Ren) des philosophes chinois :

Il devait réussir à mener sa vie entre terre et ciel. Le nez assez près de la terre pour distinguer. Mais pas trop près au risque de ne plus rien y voir. Ses actes gagnaient alors en précision et distinction, la stratégie devenait possible, et l’action puissante.

Il devait aussi savoir lever le nez vers le ciel pour relier. Mais pas trop au risque de s’envoler vers des altitudes ou plus rien d’humain n’est distinguable et ou l’atmosphère devient de plus en plus incompatible avec la vie. Il devenait alors aptes à faire des choix avec sagesse et efficience et devenait un maître dans l’entretien de la vie.

Ce « Ren » était un but à atteindre car il était censé offrir « la longue vie qui procure la vision sans fin ».
À partir de cette solidité de l’expérience consciente en nous, se déverse, déborde ses propres prolongements que sont les techniques, les recettes, les arts. Faut-il alors comprendre le savoir-faire, purement et simplement, comme un savoir être ? Agir avec maîtrise n’est-il pas le propre de celui qui, de tout les savoir, ne retient que le savoir qui égalise le faire et l’être ?

1. Hannah ARENDT, Condition de l’homme moderne, Paris : Calmann-Lévy, collection pocket Agora, 1961, 406p., pp. 231-232 [↩]
2. Serres, Michel. « L’éducation médicale vue par un philosophe » (Texte de la conférence prononcée en ouverture du 1er congrès de la société internationale francophone d’éducation médicale (S.I.F.E.M.), Beyrouth, 1er Juin 2006. [↩]
3. Ibid. [↩]
4. Ibid. [↩]
5. Ibid. [↩]
6. Serres, Michel. Ibid. [↩]
7. WONCA EUROPE (La société Européenne de médecine générale – médecine de famille) (Préparé par), La définition Européenne de la médecine générale – médecine de famille. WONCA EUROPE, 2002. [↩]
8. Morin, Edgar. « Le besoin d’une pensée complexe, in 1966-1996, La passions des idées », Magazine littéraire, Hors Série, décembre 1996 [↩]
9. Serres, Michel. Ibid. [↩]
10. Jullien F., Traité de l’efficacité, Grasset col. Biblio essais, 1996. [↩]